Главная страница

Извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата


НазваниеИзвещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата
АнкорPravda_o_privivkakh_Russkie_uchyonye_i_vrachi_prot.doc
Дата19.03.2018
Размер75 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаKarta_izveschenie_o_PVO_roszdravnadzora.doc
ТипДокументы
#4237
Каталогid13319474

С этим файлом связано 1 файл(ов). Среди них: Karta_izveschenie_o_PVO_roszdravnadzora.doc.
Показать все связанные файлы


Рекомендуемый образец




ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

ИЛИ ОТСУТСТВИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА

ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА



Первичное

Дополнительная информация к сообщению №___________ от_________________




Данные пациента

Инициалы пациента (код пациента)*___________________________________ Пол □ M □ Ж Вес__________ кг

Возраст___________________ Беременность □, срок _____ недель

Аллергия □ Нет □ Есть, на ______________________________________

Лечение □ амбулаторное □ стационарное □ самолечение

Лекарственные средства, предположительно вызвавшие НР




Наименование ЛС (торговое)*

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

1






















2






















3






















Нежелательная реакция

Дата начала НР__________

Описание реакции* (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований)

Дата разрешения НР _________________________________

Критерии серьезности НР:

□ Смерть

□ Угроза жизни

Госпитализация или ее продление

□ Инвалидность

□ Врожденные аномалии

□ Клинически значимое событие

□ Не применимо

Предпринятые меры

□ Без лечения □ Отмена подозреваемого ЛС □ Снижение дозы ЛС

□ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

□ Лекарственная терапия _________________________________________________________________

Исход

□ Выздоровление без последствий □ Улучшение состояние □ Состояние без изменений

□ Выздоровление с последствиями (указать)___________________________________________
□ Смерть □ Неизвестно □ Не применимо




Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР?

□ Нет □ Да □ ЛС не отменялось □ Не применимо

Назначалось ли лекарство повторно? □ Нет □ Да

Результат___________________ □ Не применимо

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)




Наименование ЛС (торговое)

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

1






















2






















3






















4






















5














































Данные сообщающего лица

□ Врач □ Другой специалист системы здравоохранения □ Пациент □ Иной
Контактный телефон/e-mail:* ________________________________________________________________

Ф.И.О _____________________________________________________________________________________

Должность и место работы____________________________________________________________________

Дата сообщения_____________________________________________________________________________






* поле обязательно к заполнению

Сообщение может быть отправлено:

  • e-mail: pharm@roszdravnadzor.ru,

  • факс: +7(495)698-15-73,

  • он-лайн на сайте npr.roszdravnadzor.ru

  • почтовый адрес: 109074, г. Москва, Славянская площадь, д. 4, строение 1.

перейти в каталог файлов
связь с админом