Главная страница

Неотложные состояния в гинекологической практике. Исследование живота осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация


Скачать 278,16 Kb.
НазваниеИсследование живота осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация
АнкорНеотложные состояния в гинекологической практике.pdf
Дата08.11.2018
Размер278,16 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаNeotlozhnye_sostoyania_v_ginekologicheskoy_praktike.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипИсследование
#19258
Каталогid66780511

С этим файлом связано 30 файл(ов). Среди них: и ещё 20 файл(а).
Показать все связанные файлы
Вопросы для самоподготовки
 Основные симптомы неотложных состояний (боль, наружное кровотечение, внутреннее кровотечение и др)
 Анамнестические данные (соматические заболевания, акушерский и гинекологический анамнез, менструальная, половая и репродуктивная функции, меры контрацепции.

Физикальное обследование.
 Исследование живота (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
 Гинекологическое исследование.
 Этиологические факторы эктопической беременности классификация механизмы прерывания.
 Особенности клинической картины заболевания (классический вариант, стертое течение, симптомы массивного внутрибрюшного кровотечения. Данные гинекологического исследования.
 Использование дополнительных методов исследования (ультразвуковое сканирование, тестирование в-ХГ, визуальный кульдоцентез, лапароскопия.
 Традиционные и современные методы лечения эктопической беременности, преимущества лапароскопии.

Органосохраняющие методы лечения трубной беременности хирургические
(сальпинготомия) и медикаментозные (локальное и системное введение антиметаболитов)
– условия, показания и противопоказания.
 Дифференциальная диагностика с гинекологическими и хирургическими заболеваниями.
 Клиническая картина и диагностика самопроизвольного выкидыша (бимануальное исследование, трансвагинальная эхография), лечебная тактика.
 Определение апоплексии яичника этиологические факторы, формы заболевания.
 Клиническое течение в зависимости от формы заболевания.
 Методы диагностики, дифференциальный диагноз (значение трансвагинальной эхографии и лапароскопии.
 Консервативное и хирургическое лечение апоплексии яичника, современные методы.

Перекрут тонкого основания опухоли или опухолевидного образования яичника анатомическая и хирургическая ножка ее частичный и полный перекрут.
 Клиническая картина.
 Диагностика и дифференциальный диагноз (острый аппендицит, эктопическая беременность, почечная колика.
 Объем оперативного лечения (современные хирургические доступы, органосохраняющее лечение условия, показания и противопоказания.
 Рождающаяся подслизистая миома матки Клиническая картина диагностика дифференциальный диагноз (шеечная миома матки, самопроизвольный выкидыш.
 Оперативное лечение, целесообразность последующей гистероскопии.

Перекрут ножки подбрюшинного узла миомы.
 Клиническая картина данные гинекологического и дополнительных методов исследования.
 Выбор метода хирургического доступа и объем оперативного лечения в зависимости от возраста и сопутствующей патологии (возможности и ограничения эндоскопической хирургии.
 Этиологические факторы воспалительных процессов.
 Клиническая картина осложненного течения воспалительного процесса (абсцесс яичника, пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит, перфорация абсцесса, разлитой перитонит дифференциальный диагноз с гинекологическими и хирургическими заболеваниями симптомы, указывающие на осложнения.
 Традиционные методы хирургического лечения (методики хирургического доступа и объем лечения в зависимости от возраста и клинической ситуации.

Органосохраняющие подходы к лечению больных репродуктивного возраста с использованием современных методик (ультразвуковая мини-хирургия; применение лапароскопии и динамической лапароскопии.
 Дифференциальный диагноз с острыми хирургическими заболеваниями (острый аппендицит, кишечная непроходимость, дивертикулит и т.д.). Контрольные вопросы - тесты Нарушенную трубную беременность по типу трубного аборта дифференцируют с
а) Самопроизвольным выкидышем при маточной беременности малого срока б) Апоплексией яичника. в) воспалением придатков матки с нарушением менструальной функции. г) Разрывом стенки кисты яичника. д) дисфункциональным маточным кровотечением. Наличие темной жидкой крови при пункции брюшной полости через задний свод влагалища позволяет определить а) внематочную беременность б) кровоизлияние в стенку опухоли яичника вострый сальпингоофорит г) внутрибрюшное кровотечение д) перекрут ножки опухоли яичника. Причиной внутрибрюшного кровотечения являются следующие заболевания а) апоплексия яичника б) рождающаяся подслизистая миома матки в) перфорация матки вовремя медицинского аборта г) разрыв кисты желтого тела д) нарушенная внематочная беременность. Современными методами лечения прогрессирующей трубной беременности у
нерожавших женщин являются а) лапароскопия, удаление маточной трубы б) чревосечение по Пфанненштилю, сальпинготомия; в) чревосечение по Пфанненштилю, удаление маточной трубы г) лапароскопия, сальпинготомия; д) лапароскопия, разекция сегмента трубы. Оптимальным объемом операции при прогрессирующей трубной беременности у
нерожавших женщин является а) тубэктомия; б) сальпингоовариолизис; в) сальпинготомия; г) резекция маточной трубы
д) сальпингонеостомия. Главным критерием эффективности линейной сальпиноготомии при внематочной беременности является а) результаты трансвагинальной эхографии; б) динамика снижения в-ХГ в крови пациентки в) отсутствие жалобу пациентки г) динамика изменения клинического анализа крови д) данные гинекологического осмотра. При неполном перекруте ножки опухоли яичника (гладкостенной с однородным серозным содержимым) у больной молодого возраста показано а) удаление придатков матки с одной стороны б) пангистерэктомия, резекция большого сальника в) динамическое ультразвуковое наблюдение г) лапароскопия, деторсия придатков, резекция яичника в пределах здоровой ткани д) инвазивная эхография (пункция образования яичника под контролем трансвагинального датчика. Для нарушенной внематочной беременности характерно а) наличие кровянистых выделений из половых путей б) положительный тест на в-ХГ; в) повышение артериального давления г) боли в животе д) дизурия. Эктопическая беременность может локализоваться в перечисленных ниже органах а) в шейке матки б) в рудиментарном роге матки в) в яичнике г) во влагалище д) в маточной трубе. Наиболее характерные изменения эндометрия при внематочной беременности а) атрофия б) пролиферация
в) железисто-кистозная гиперплазия г) децидуальная трансформация д) секреторная трансформация. Установите соответствие
 Трубный аборт
 Острый сальпингоофорит
 Неполный аборт при маточной беременности малого срока
 Апоплексия яичника а) задержка менструации, приступообразные, односторонние боли внизу живота с иррадиацией впрямую кишку, скудные кровянистые выделения из половых путей, слабоположительные симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота б) острые, односторонние боли внизу живота с иррадиацией впрямую кишку, симптомы раздражения брюшины в) задержка менструации, схваткообразные боли над лоном, обильные кровянистые выделения из половых путей со сгустками, симптомов раздражения брюшины нет г) менструальная функция может быть не нарушена, двусторонние боли внизу живота, отдающие в поясницу, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, слабоположительные или положительные симптомы раздражения брюшины. Итоговый контроль - задачи. Задача 1. Больная 27 лет доставлена в стационар в экстренном порядке с жалобами на усиливающиеся острые боли внизу живота, рвоту, учащенное мочеиспускание. При осмотре живот умеренно вздут, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Пульс

92 уд/мин, температура С При влагалищном исследовании тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное справа и спереди от матки пальпируется образование х см,
тугоэластической консистенции, резко болезненное при смещении, слева придатки матки не определяются своды свободные, выделения слизистые Какой диагноз наиболее вероятен А. Кишечная непроходимость. Б. Почечная колика. С. Апоплексия яичника. Д. Перекрут ножки опухоли яичника. Е. Острое воспаление придатков матки с тубо-овариальным образованием справа. Какие дополнительные методы исследования целесообразно использовать для уточнения диагноза А. Рентгенотелевизионная гистеросальпингография. В. Экскреторная урография.
С. Трансвагинальная эхография. Д. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Е. Рентгенография грудной клетки. Какова рациональная тактика лечения больной А. Холодна живот, антибактериальная, инфузионная, спазмолитическая терапия. В. Экстренное оперативное лечение, резекция правого яичника. С. Экстренное оперативное лечение, удаление правых придатков. Д. Плановое оперативное лечение, в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии. Е. Пункция патологического образования под контролем трансвагинальной эхографии с последующим цитологическим исследованием аспирата. Задача 2. Больная 25 лет госпитализирована с жалобами на приступообразные боли в нижних отделах живота, скудные кровянистые выделения из половых путей. АД 110/70 мм рт ст, пульс 90 уд/мин, температура тела С, Нв – 110 гл. Вышеперечисленные жалобы возникли на фоне х недельной задержки менструации. В анамнезе один искусственные аборт, осложнившийся эндометритом и сальпингоофоритом 2,5 года назад. От беременности не предохраняется в течение года При влагалищном исследовании слизистая влагалища и шейки матки цианотична. Из цервикального канала скудные кровянистые выделения. Наружный зев закрыт. Матка несколько больше нормы, подвижна, безболезненна. Слева придатки матки не изменены. Справа придатки увеличены, болезненные при пальпации. Движения зашейку матки усиливают болезненность. Задний свод уплощен Укажите наиболее вероятный диагноз А. Обострение хронического сальпингоофорита. В. Начавшийся самопроизвольный выкидыш. С. Нарушенная трубная беременность. Д. Дисфункция яичников репродуктивного возраста. Е. Эндомиометрит. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза
1. Определение в-ХГ.
2. Трансвагинальная эхография.
3. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
4. Гистероскопия. Определите рациональную тактику лечения А. Комплексная противовоспалительная и антибактериальная терапия. В. Раздельное диагностическое выскабливание. С. Лапароскопия. Удаление маточной трубы.
Д. Гормональный гемостаз эстроген-гестагенными препаратами. Е. Нижнесрединная лапаротомия. Удаление правых придатков. Задача 3. Больная 45 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на интенсивные
схваткообразные боли в нижних отделах живота, обильные кровянистые выделения из половых путей в срок очередной менструации. В анамнезе 2 родов, 6 искусственных абортов, в течение 5 лет к гинекологу не обращалась, последний год беспокоят обильные длительные менструации При осмотре кожные покровы бледно-розовые, пульс 80 уд/мин, ритмичный, АД
120/80 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в лобковой области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При влагалищном исследовании шейка матки укорочена, наружный зев открыт. В цервикальном канала виден нижний полюс образования, округлой формы, бледно-розового цвета тело матки увеличено до 7-8 недель беременности, плотное, подвижное, болезненное. Придатки матки с обеих сторон не изменены. Выделения кровянистые, обильные Определите тип нарушения менструальной функции у данной больной в анамнезе А. Метроррагия. В. Гиперполименорея. С. Дисменорея. Д. Олигоменорея. Е. Опсоменорея. Какой диагноз наиболее вероятен А. Рождающийся подслизистый узел миомы. В. Неполный самопроизвольный аборт. С. Шеечная миома матки
Д. Рак шейки матки. Е. Дисфункциональное маточное кровотечение. Определите рациональную лечебную тактику А. Раздельное диагностическое выскабливание. В. Экстренное чревосечение. Экстирпация матки без придатков. С. Экстирпация матки влагалищным доступом. Д. Трансцервикальная миомэктомия. Контрольная гистероскопия. Выскабливание слизистой тела матки. Е. Экстренная лапаротомия. Операция Вертгейма. Содержание занятия.

Симптоматика заболеваний, требующих оказания неотложной помощи, в большинстве случаев следующая боль, симптомы раздражения брюшины, наружное кровотечение, обморочное состояние. В целом указанные симптомы можно объединить потрем признакам боль, наружное кровотечение (кровотечение из наружных половых органов) и внутреннее кровотечение. Боль – причинами боли могут быть раздражение или воспаление брюшины, спазм гладкой мускулатуры полых органов, нарушения кровообращения во внутренних органах. Боли в животе могут быть обусловлены прерыванием внематочной беременности, перекрутом ножки новообразования яичника, разрывом капсулы новообразования яичника, некрозом миоматозного узла, острым воспалением придатков матки, апоплексией яичника. Наружное кровотечение – может быть обусловлено самопроизвольным абортом, подслизистой миомой матки (рождением подслизистого миоматозного узла. Внутреннее кровотечение – связано с внематочной беременностью, апоплексией яичника, разрывом капсулы кисты яичника. Диагностика неотложных состояний базируется на данных анамнеза результатах физикального и гинекологического исследования, дополнительных методах исследования (лабораторные методы тестирование в-ХГ в сыворотке крови, кульдоцентезе, ультразвуковом исследовании, лапароскопии, рентгенографии (обзорный снимок брюшной полости. Неотложные состояния, обусловленные патологическим течением беременности. Внематочная беременность – занимает первое место в структуре неотложных состояний в гинекологии. В зависимости от локализации эктопического плодного яйца принято выделять трубную беременность (ампулярная, истмическая, интерстициальная) – 95-98%; редкие формы яичниковую брюшную шеечную; в рудиментарном рог матки интралигаментарную; гетеротопическую). Этиологические факторы – воспалительные заболевания матки и ее придатков ВМС; прием стимуляторов овуляции операции на органах малого таза и т.д. Клиника трубной беременности отличается выраженным полиморфизмом прогрессирующая беременность нарушенная по типу разрыва маточной трубы нарушенная по типу трубного аборта (классическое течение стертое течение. Дополнительные методы исследования трансвагинальное ультразвуковое исследование тестирование в-ХГ в сыворотке крови лапароскопия гистероскопия с биопсией эндометрия. Лечение внематочной беременности хирургическое (радикальное – сальпингэктомия и органосохраняющее – сальпинготомия, резекция фрагмента трубы, фимбриальное выжимание медикаментозное (локальные инъекции метотрексата под контролем УЗИ. Самопроизвольный аборт – его причинами могут быть экстрагенитальные и эндокринные заболевания ИППП; инфантилизм эндокринные нарушения и т.д. В течение самопроизвольного аборта выделяют следующие стадии угрожающий аборт начинающийся аборт аборт входу неполный аборт полный аборт. Уточнить диагноз неполного аборта помогает трансвагинальное ультразвуковое сканирование. При неполном аборте производят инструментальную ревизию стенок матки и удаление сгустков крови и элементов хориона. Неотложные состояния, обусловленные патологией яичников. Апоплексия яичника – внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Этиологические факторы воспаления придатков матки или аппендикса нарушения нейровегетативной и эндокринной систем. Провоцирующие факторы – травма, физическое напряжение, половой акт. Апоплексия чаще наблюдается в периовуляторном периоде ив стадии васкуляризации желтого тела.
В зависимости от преобладания симптомов (боль, кровотечение) условно выделяют анемическую форму, болевую форму, смешанную форму. Клиническая картина при анемической форме начинается остро с появления сильных болей внизу живота на стороне пораженного яичника при осмотре – напряжение передней брюшной стенки, выраженные симптомы раздражения брюшины при перкуссии – выявляется свободная жидкость при обильном кровотечении – френикус-симптом и явления коллапса. При трансвагинальной эхографии визуализируется свободная жидкость в брюшной полости.
Кульдоцентез позволяет обнаружить кровь. Показана экстренная операция. При болевой форме – динамическое наблюдение. Разрыв капсулы кисты или кистомы яичника – сопровождается резкой болью, внутренним кровотечением, иногда шоком. Провоцирующими факторами могут быть – физическое перенапряжение, половой акт. Тактика лечения определяется характером образования, выраженностью внутреннего кровотечения, возрастом больной.
Перекрут ножки опухоли или кисты яичника – связан с резкими движениями, переменой положения тела, физическим напряжением. Перекрут может быть полным или частичным. Выделяют анатомическую и хирургическую ножку. Диагностика основывается на данных анамнеза, особенностей клинической картины заболевания, данных влагалищного исследования, ультразвукового исследования (в неясных клинических ситуациях. При полном перекруте больные нуждаются в экстренной операции – удалении опухоли. Неотложные состояния при миоме матки. Необходимость в оказании неотложной помощи возникает при подслизистом расположении опухоли в случае – наружного кровотечения рождения послизистого миоматозного узла вывороте матки. Рождающаяся послизистая миома матки – проявляется резкими болями и обильным кровотечением. Диагноз уточняется вовремя гинекологического исследования. Показана срочная операция – удаление миоматозного узла влагалищным путем с последующей гистероскопией.
Выворот матки – редкое осложнение рождающейся подслизистой миомы, требующее экстренного хирургического вмешательства. Некроз миоматозного узла – некротические изменения обусловлены нарушением кровообращения в опухоли. К асептическому некрозу почти всегда присоединяется инфекция, проникающая в узел гематогенным или лимфогенным путем, или из кишечника (из аппендикса. Вследствие некроза происходит расплавление ткани с образованием полостей, заполненных жидким или полужидким содержимым. Развивается клиническая картина острого живота. При влагалищном исследовании определяют наличие в матке миоматозных узлов, один из которых резко болезнен при пальпации. При подозрении на некроз миомы целесообразно проведение ультразвукового сканирования. Больные нуждаются в срочном оперативном лечении.
Перекрут ножки подбрюшинного узла миомы – при этом в узле опухоли происходит нарушение питания - отек, кровоизлияние, некроз и нагноение. Развивается типичная картина острого живота. Уточнить диагноз позволяет влагалищное исследование и ультразвуковое сканирование. Операция может быть ограничена удалением миоматозного узла с отсечением ножки опухоли. Однако объем хирургического вмешательства определяется возрастом пациентки, наличием сопутствующей патологии матки и ее придатков. Неотложные состояния, обусловленные воспалительными заболеваниями половых органов. Наиболее часто неотложная помощь при остром воспалении придатков матки требуется у больных с гнойными тубоовариальными образованиями. Согласно классификации ВОЗ, выделяют абсцесс маточной трубы, абсцесс яичника, тубо-овариальный абсцесс, пиосальпинкс, тубо-овариальное воспалительное заболевание.
Диагностика воспалительного процесса основывается на клинической симптоматике, лабораторных тестах, данных осмотра и гинекологического исследований, а также трансвагинального ультразвукового сканирования. Лечение гнойных тубо-овариальных образований – хирургическое и определяется возрастом больной, характером патологического процесса, наличием сопутствующих гинекоогических заболеваний. В репродуктивном возрасте прибегают к малоинвазивной хирургии (лапароскопия, инвазивная эхография). Рекомендуемая литература.

Айламазян ЭК, Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. Санкт-Петербург, «Гиппократ», 1992.
 Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. Медицина, М, 1990.

Стрижаков АН, Давыдов АИ. Оперативная лапароскопия в гинекологии. Медицина, М, 1995.

Давыдов С.Н., Хромов Б.Н., Шейко В.З. Атлас гинекологических операций. Знание, Запорожье, 1998.
 Клинические лекции по акушерству и гинекологии. Под ред. АН. Стрижакова, АИ.
Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. Медицина, М, 2000.

Стрижаков АН, Давыдов АИ, Шахламова МН, Белоцерковцева Л.Л. Внематочная беременность. Медицина, М, 2000.

перейти в каталог файлов
связь с админом